Autorización Previa y Gestión de Casos
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A partir del 1 de enero de 2022, el Plan de Salud y Bienestar de Painters District Council No. 30 (Plan de Salud) trabajará con Valenz Care para implementar y realizar servicios de autorización previa y gestión de casos. Los partícipes del plan fueron notificados de estas nuevas características del Plan de Salud a principios de 2022. El Plan de Salud ha creado esta página para que los partícipes puedan informarse sobre temas como ¿qué es la autorización previa y la gestión de casos? ¿cómo funcionan estos procesos? ¿qué se les exige a usted y a sus proveedores? y cómo le afectan estos servicios a su atención médica.
¿Qué es la Autorización Previa y la Gestión de Casos?
Para los partícipes del Plan de Salud PDC 30, se requerirá un proceso comúnmente denominado autorización previa para una serie de procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios recomendados por su(s) proveedor(es). Sus proveedores también pueden utilizar la frase "autorización previa", "certificación previa" o "revisión de la utilización" para referirse a la autorización previa. La autorización previa es un requisito para que sus proveedores obtengan el visto bueno del Plan de Salud antes de realizar un procedimiento, plan de tratamiento u otro servicio. Sin esta aprobación previa, es posible que el Plan de Salud no cubra el reclamo presentado después de que se haya prestado esta atención médica. Los proveedores médicos están muy familiarizados con este proceso. Normalmente, sabrán lo que tienen que hacer para solicitar la autorización previa de un plan de salud o compañía de seguros, ya que esto suele implicar códigos de tratamiento y otra información técnica. Sin embargo, si hay alguna confusión, simplemente pídale a su proveedor que se ponga en contacto con la Oficina de Beneficios del PDC 30.
El Plan de Salud requiere autorización previa para los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios relacionados con el tratamiento de una enfermedad o lesión en particular, o los tipos de exámenes, imágenes o equipos médicos correspondientes a dichas afecciones o diagnósticos. Esto incluye (pero no se limita a) el ingreso a un hospital, una cirugía ambulatoria, la atención médica a domicilio, el equipo médico duradero, la atención de salud mental administrada y las terapias antes del ingreso o la cirugía ambulatoria. Valenz Care le ayudará a usted y a su proveedor a determinar qué está sujeto a autorización previa y qué no.
La gestión de casos pretende ser un tipo de servicio de apoyo para los partícipes y le ayuda a navegar su atención médica durante los momentos de enfermedad o lesión grave, o al principio de su atención médica cuando parece que se trata de un asunto de salud grave. La gestión de casos puede llevarse a cabo en distintos momentos de su atención médica y puede comenzar con la autorización previa de procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios; también puede iniciarse mientras recibe atención médica por una determinada afección que tiende a ser más complicada que otros servicios médicos rutinarios. Valenz Care le pondrá en contacto con una enfermera gestora de casos dedicada que coordina la atención médica y le guía a través de los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios, para que usted pueda centrarse en recuperar la buena salud. La gestión de casos tiene varias ventajas, como, por ejemplo.
- Minimizar los gastos de bolsillo asegurando que reciba la atención adecuada en el lugar y en el momento adecuado
- Ayudándole a coordinar y a navegar su atención médica a través de múltiples entornos de atención
- Supervisión y apoyo durante los periodos de rehabilitación y recuperación
- Garantizar una atención integral con un punto de contacto centralizado
- Evaluar los regímenes de medicamentos recetados en cuanto a seguridad, eficacia y opciones de menor coste
Si su estado de salud justifica la gestión de casos, una enfermera gestora de casos se pondrá en contacto con usted de inmediato para iniciar la coordinación de la atención médica. El partícipe debe comprometerse con los servicios de gestión de casos, que se prestan sin coste adicional para usted.
¿Qué es Valenz Care? Cómo comunicarse
Valenz Care es un servicio externo de autorización previa y gestión de casos que el Plan de Salud ha seleccionado para gestionar los procesos de autorización previa y gestión de casos. Por lo tanto, si recibe cartas de Valenz Care, usted ya ha hablado de un procedimiento médico serio con su proveedor o puede estar en proceso de buscar atención que probablemente requiera autorización previa y/o gestión de casos. Debe revisar cuidadosamente estas cartas como si vinieran del Plan de Salud, porque el Plan de Salud colaborará con Valenz Care para determinar la necesidad médica de los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios que usted solicita. A veces, las cartas de Valenz Care requerirán que usted y/o su médico proporcionen información médica adicional para que su atención médica sea considerada para la autorización previa y, posteriormente, la cobertura por el Plan de Salud.
Si está buscando atención médica que requiere autorización previa, recibirá cartas sobre esa atención médica directamente de Valenz Care, y usted y/o su proveedor deben responder directamente a Valenz Care si se ha solicitado información adicional. Las preguntas sobre una determinación de autorización previa específica también deben hacerse directamente a Valenz Care y no al Plan de Salud.
Comuníquese con Valenz Care al: 844-408-3102. Este número figura al dorso de su tarjeta de identificación de partícipe (a veces se denomina tarjeta de Blue Cross/Blue Shield.
Autorización Previa / Gestión de Casos: Preguntas y Respuestas
¿La autorización previa es nueva?
¿La gestión de casos es nueva?
¿Seguirá pudiendo elegir sus propios médicos, especialistas y hospitales?
¿Por qué se están adoptando estas medidas?
¿Se puede apelar la decisión si la atención médica no se autoriza?
¿La autorización previa es nueva?
Para la mayoría de los partícipes del Plan de Salud elegibles a principios de 2022, el requisito de que su proveedor presente los planes de atención médica y tratamiento para la determinación en cuanto a la autorización previa es nuevo. El Plan siempre ha tomado en cuenta la necesidad médica de su atención médica para determinar lo que está cubierto y lo que no, y los médicos y los hospitales se ponen en contacto habitualmente con la Oficina de Beneficios para solicitar la autorización de la atención médica antes de prestarla. Para que el Plan de Salud pague los reclamos médicos, la atención médica siempre ha tenido que ser médicamente necesaria; además, la cantidad que el Plan paga por dicha atención medica siempre se ha limitado a los costos "normales, habituales y razonables" (UCR, por sus siglas en inglés) (y los partícipes del Plan de Salud siempre han sido responsables por cualquier cargo que exceda los costos UCR).
El cambio más significativo que tendrá la autorización previa es posicionar la revisión de la necesidad médica antes de que se preste dicha atención médica. Esto le ayudará a evitar tener que pagar de su bolsillo por una atención médica que no está cubierta por el Plan.
¿La gestión de casos es nueva?
El Plan de Salud ha utilizado a menudo la gestión de casos para evaluar la idoneidad de los procedimientos, los planes de tratamiento u otros servicios prestados a los partícipes del Plan, especialmente cuando los partícipes se enfrentan a enfermedades o lesiones graves, o reciben una atención médica muy compleja y costosa. Por lo tanto, la gestión de casos no es nueva para el Plan; sin embargo, a principios de 2022, la gestión de casos y la autorización previa conjuntamente, facilitada por un solo proveedor externo (Valenz Care) es nueva. Puede esperar que los procesos sean muy eficaces y oportunos, y que le permitan recibir una atención médica excelente con menos sorpresas en la facturación. Valenz Care fue seleccionado para realizar estos servicios para el Plan de Salud debido a su experiencia y capacidad en la realización de servicios de alta calidad para usted.
¿Seguirá pudiendo elegir sus propios médicos, especialistas y hospitales?
Sí; las autorizaciones previas y la gestión de casos no alterarán el diseño fundamental del Plan de Salud PDC 30. El Plan de Salud le ofrece acceso a una red contratada de proveedores y centros de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) (actualmente la red PPO de Blue Cross Blue Shield de Illinois). También puede optar por recibir atención médica fuera de esta red, pero puede ser responsable económicamente de una mayor parte de los costos de su atención médica en tales casos. Cuando utiliza proveedores de la red, el Plan paga el 90% de los costes de su atención médica y usted paga el 10% restante, hasta un máximo anual de 3.000 dólares de su bolsillo. Puede acudir a un proveedor que esté fuera de la red de BCBS de Illinois PPO (un proveedor "fuera de la red"); sin embargo, el Plan paga el 85% de los costos normales, habituales y razonables de la atención médica fuera de la red, y usted es responsable por la cantidad restante (y cualquier cantidad que pague de su bolsillo por la atención médica fuera de la red no se aplica a su máximo anual de gastos de bolsillo). Se requerirá autorización previa para determinados procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios, tanto para la atención médica dentro de la red como fuera de ella. Si decide consultar a un especialista por una afección o preocupación concreta, podrá hacerlo sin autorización previa; sin embargo, los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios recomendados por ese especialista pueden requerir autorización previa.
La gestión de casos no es nueva para el Plan de Salud; pero, a partir de 2022, se utilizará de manera más uniforme en determinadas circunstancias, independientemente de que su atención médica sea proporcionada por proveedores dentro o fuera de la red. Si sus circunstancias implican la gestión de un caso, puede que conozca mejor sus opciones de tratamiento, lo que puede ayudarle a evitar gastos significativos de su bolsillo. Por ejemplo, puede enterarse de que algunos aspectos de su atención médica prevista implican a un proveedor o centro que está fuera de la red y puede sorprenderse al saber cuánto acabará debiéndoles a esos proveedores después de que el Plan haya pagado su parte de un reclamo. Por tanto, puede decidir modificar sus planes y recibir los mismos procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios a través de un proveedor o centro que esté dentro de la red.
¿La autorización previa y/o la gestión de casos ocasionará retrasos en la programación de citas y el recibir la atención médica?
Incluso antes de utilizar la autorización previa, la programación de citas para procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios recomendados por los proveedores ya requería varios pasos para verificar la elegibilidad, revisar las coberturas de los planes de los partícipes y agendar las citas dentro de los horarios disponibles. Valenz Care se ha comprometido a respetar unos plazos razonables para la revisión y colaborará estrechamente con el Plan de Salud del PDC 30 para ello. Al llamar a Valenz Care, los proveedores pueden enterarse inmediatamente de que no se requiere autorización previa para la atención médica concreta que se recomienda. Una vez notificado inicialmente por un proveedor con antelación a la atención médica que se prestará, si la atención requiere autorización previa, Valenz Care le notificará al proveedor lo que se necesita en el plazo de un día natural; tras la recepción de la información solicitada en tal situación, los plazos dependerán de la urgencia de la situación (pueden producirse retrasos causados por los proveedores en la respuesta a las solicitudes de información, pero Valenz Care hará todo lo posible para impulsar respuestas oportunas y completas). Los procedimientos complejos que no son urgentes pueden requerir solicitudes de información adicional, pero Valenz Care se compromete a dar respuestas de manera puntual que serán supervisadas por el Plan de Salud. Si se encuentra en una situación de urgencia, la autorización previa no le impedirá recibir la atención médica urgente que los proveedores consideren necesaria en ese momento.
Es útil tener en cuenta que la autorización previa y la gestión de casos son procesos con los que los médicos y los hospitales están MUY familiarizados. Cuentan con personal administrativos capacitados. Es probable que usted haya experimentado, o se haya enterado, de la autorización previa y/o la gestión de casos antes, ya sea a través de otros planes de salud en los que haya participado, o de planes en los que participen personas que conozca. Ambos son procesos muy comunes utilizados por muchos planes de salud y son casi siempre un requisito de los planes de seguro de salud tradicionales. Muchos planes de salud utilizan Valenz Care para estos servicios.
¿La autorización previa y la gestión de casos es obligatoria? ¿Usted y sus proveedores están obligados a trabajar con Valenz Care?
Cuando los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios requieran autorización previa, si el Plan de Salud PDC 30 cubrirá el costo de dicha atención médica se basará significativamente en la determinación de Valenz Care de la necesidad médica. La participación en los procesos de autorización previa y gestión de casos es una condición para considerar la cobertura; rechazar la participación en el proceso de revisión cuando se requiera resultará en la denegación de cobertura de los reclamos del proveedor para el procedimiento, tratamiento u otro servicio particular que requirió autorización previa. Al igual que con todas las determinaciones del Plan de Salud, usted tiene derecho a apelar las decisiones de cobertura ante el Consejo de Administración del Plan de Salud.
Durante la prestación de algunos tipos de atención médica, las decisiones de cobertura del plan de salud se basarán en gran medida en la orientación de los gestores de casos de Valenz Care y en las revisiones relacionadas con la necesidad médica realizadas durante su tratamiento. Además de las muchas ventajas que le ofrece la gestión de casos, descubrirá que la autorización previa durante el tratamiento en curso de una enfermedad o lesión grave es más eficaz cuando se lleva a cabo en colaboración con la gestión de casos que si se busca fuera del proceso de gestión de casos.
¿Por qué se están adoptando estas medidas?
Durante 2020 y 2021, cuando el Consejo de Administración del Plan de Salud y Bienestar del PDC 30 determinó que el Plan de Salud utilizaría la autorización previa y ampliaría su uso de la gestión de casos, el Plan de Salud estaba experimentando un número récord de reclamos de alto costo debido a la inflación de la atención médica de doble dígito y a las opciones de tratamiento médico que avanzaban rápidamente y eran extremadamente costosas. Al mismo tiempo, el Plan de Salud estaba reaccionando a los impactos multifacéticos de la pandemia de COVID-19.
Estas presiones de costes se abordaron inicialmente, en 2020, cuando los Delegados del PDC 30 determinaron que reasignarían temporalmente una parte del paquete salarial total por hora que se suele aportar al Plan de Pensiones del PDC 30 al Plan de Salud del PDC 30. Esta medida, que fue posible gracias a la sólida situación económica del Plan de Pensiones PDC 30, no pretendía ser una solución sostenible a largo plazo, sino más bien una medida temporal aplicada mientras el Plan de Salud realizaba algunos cambios estructurales específicos.
Los procesos como la autorización previa y la gestión de casos buscan proteger los beneficios más valiosos que le ofrece el Plan, a la vez que aseguran que pueda seguir recibiendo aumentos en los salarios horarios y mantener otros valiosos beneficios y servicios para los miembros (el Plan de Pensiones del PDC 30, la MRA, el RSP, la financiación de su vital programa de aprendizaje y formación [NCIFTI], y la defensa y presencia en el terreno del District Council). Con el fin de seguir ofreciéndole a usted y a su familia la cobertura médica de mayor calidad disponible, la respuesta lógica a estos costes crecientes es que el Plan controle más de cerca si las recomendaciones de los proveedores son médicamente necesarias, lo que cobran los centros médicos y si los costes de esos servicios están dentro de los rangos normales, habituales y razonables.
Usted también se beneficia de dicho monitoreo al evitar procedimientos médicos y planes de tratamiento innecesarios, al encontrar los proveedores más eficaces para la atención especializada, al regresar al trabajo y a la vida más rápidamente y al evitar costos excesivos de bolsillo. La autorización previa y la gestión de casos le ayudan a usted y a las personas a su cargo a tomar decisiones inteligentes y a evitar cargos por atención que el Plan de Salud PDC 30 no cubre. El Plan de Salud es un recurso importante que, junto con la Cuenta de Reembolso para Miembros del PDC 30, hace posible que los miembros del PDC 30 que cumplen los requisitos cubran sus gastos médicos, medicamentos recetados, dentales y de vista, reduciendo al máximo los gastos de bolsillo. La autorización previa y la gestión de casos le orientarán durante su atención médica para que reciba los procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios adecuados dentro de la misma estructura que ha servido bien a los miembros de PDC 30 durante décadas. La autorización previa y la gestión de casos también pueden informarle sobre las conclusiones a las que llegan sus proveedores, lo que mejora su comprensión y su capacidad de participar en la toma de decisiones meditadas sobre quién le prestará la atención médica, dónde se prestará la atención médica, cuándo se prestará la atención médica y cómo funcionará su recuperación.
¿Se puede apelar la decisión si la atención médica no se autoriza?
Sí. Si el proceso de autorización previa da como resultado la determinación de que ciertos procedimientos, planes de tratamiento u otros servicios no pueden ser aprobados, estas decisiones pueden apelarse. También puede haber situaciones en las que un proveedor presente información incompleta. Valenz Care buscará diligentemente la información necesaria para revisar la atención médica recomendada y facilitar cualquier apelación; además, los especialistas de las prestaciones bien capacitados del Plan de Salud PDC 30 están disponibles para responder a sus preguntas e inquietudes si los procesos de autorización previa y/o gestión de casos se tornan confusos para usted y/o sus proveedores. Al igual que con todas las determinaciones del Plan de Salud, si el proceso de autorización previa determina que la atención recomendada no es médicamente necesaria, usted tiene derecho a apelar las decisiones de cobertura ante el Consejo de Administración del Plan de Salud.